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また、下記項目にのマークのものは必ずご記入頂きますようお願い致します。

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FAXでのご注文のお客様はこちらより注文用紙のダウンロードをお願い致します。
また、FAXでご注文頂いた場合、こちらから確認のお電話をさせて頂きます。

◆贈り主様
お名前  (全角文字)
フリガナ  (全角カタカナ)
男女法人区分 男性  女性  法人
ご住所

都道府県市区町村

丁目番地 
メールアドレス  (半角英数)
電話番号(半角) 例)095-856-1112
その他の連絡先 例)095-856-1112

◆お届け先 ※上記住所とお届け先が異なる場合
お名前  (全角文字)
フリガナ  (全角カタカナ)
ご住所

都道府県市区町村

丁目番地 
電話番号(半角) 例)095-856-1112

◆ご注文商品
商品名
その他の場合
商品金額
(¥3,240~)

◆お届け希望日時
お届け希望日
希望日時間 午前中(9時~12時)
午後(12時~19時)
時間指定 時~
お支払い方法 振込み・請求(配達完了後請求書を送付いたします)
ご来店

◆ご用途とメッセージ
ご用途
メッセージカード・ご希望の雰囲気、お好きなお花があればどうぞ・・・