※配達予定日3日前までのご注文をお願い致します。
(お急ぎの場合はTEL/FAXでどうぞ)
□　お名前
□　フリガナ
□　男女法人区分 男性女性法人
□　ご住所
□　Tel
□　その他連絡先 ※携帯電話可
□　E-mail
※上記住所と違う場合のみご記入下さい。
□　お名前
□　フリガナ
□　配送先住所
□　Tel
□　商品名 その他の場合
□　商品金額
　　　(\3,150〜)必須
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□　お届け希望日 年月日
□　希望日時間 午前中(9時〜12時)
午後(12時〜19時)
時間指定時〜時
□　お支払い方法 振込・請求(配達完了後請求書を送付いたします。)
ご来店
□　ご用途
□　メッセージカード・ご希望の雰囲気、お好きなお花があればどうぞ・・・